こんにちは、さちこです(*^-^*)
お話ししていました。
今回は、心房側で起こる不整脈について
お話ししたいと思います。
心房側で起きる今まででやった
不整脈といえば
心房期外収縮（PAC）ですね。
今日お話しする心房細動（AF）と
心房粗動（AFL）は前段階で
PACが出現することがあります。
PACが出始めたら嫌な予感がするぞ…
と思いつつその先をイメージして
危険な不整脈が出るかもしれないと
備えてください。
では、心房細動（AF）と
心房粗動（AFL）がなぜ嫌な予感なのか
詳しく見ていきましょう
本日の流れ
１ 心房細動（AF）
波形はこんな感じです。
波形の特徴
・基線の細かな動揺
・RR間隔が不整
・P波がない
という特徴があります。
心房のいろんな場所からバラバラな
刺激がとてもはやく出ているため
心筋細胞が一斉に興奮することが出来ず
P波が出ない波形となる。
心筋が１つずつバラバラな刺激によって
バラバラに興奮しているから
f波（細動波）と呼ばれる、
基線の細かな振動が波形として表されます。
心房のバラバラな興奮が、たまに下の
刺激伝導系にうまく伝わると
心室がいつも通りに興奮して
上向きの形の狭いQRS波が出ます。
刺激が伝わるのもバラバラなので
QRS波の間隔は不整になります。
AFの時の心臓の動き
心房でのバラバラな刺激によって
心筋細胞はバラバラに興奮
させられています。
心臓が収縮するためには
強いエネルギーが必要です。
でも、バラバラな興奮では小さな
エネルギーがバラバラに出ているだけで
心筋が震えている状態。
バラバラな刺激の一つが
たまたま房室結節を通過して心室が興奮
収縮して血液を送り出しています。
心房は震えている状態のため
心房が収縮することはなく
心室に送られる血液量が減少します。
これによって一回拍出量が減る。
心室の収縮間隔が短いと、十分に血液を充満
させられず、一回拍出量は減少し
血圧が低下します。
逆に収縮間隔が長いと、心室内に
血液を充満させることができる。
そのため一回拍出量が増え、血圧が上がる。
心室の収縮間隔がバラバラなので
AFの時は、脈が強かったり弱かったりします。
⇒だからモニターがなくても
不整を見つけられるんですね。
一回拍出量は減るけど、心拍数が正常で
あれば大きく血圧が低下することは
ないです。
ただし、頻脈の時は血液をため込む
時間が短いため
冠動脈の血液量が減り心筋の酸素不足
となり、心不全をおこしやすくなります。
治療が必要となります。
徐脈の時は、心拍出量が減少している
のにさらに送り出す回数も減って
血圧が下がりやすくなるので
治療が必要です。
治療
AFになると起こりやすくなるのが
血栓です。
AFになると心房内の血流が低下し
血液が心房内に停滞することで
心房内の血液がよどんで
心房内で血栓が生じるという流れです。
血栓ができると何が問題かというと
血栓飛んだ時に起こる病気が
問題なのです。
肺動脈なら肺塞栓など
血栓が飛んだ先で塞栓症状を
起こしてしまいます。
だから、早く何らかの治療をする
必要があるんです。
直ちに治療しなければならないのは
頻脈と徐脈のケース。
頻脈性AFの治療
頻脈になると冠血流量が減ります。
しかも、心房の収縮により送られるべき
1/4程度の血液量が減るので
さらに冠血流量が減少！
この２つのせいで、心筋の酸素が
足りなくなります。
この状態が続くと心臓は疲れてしまい
心不全を起こしてしまうので
早く治療しなければならないのです。
頻脈の時の具体的な治療としては
ジキタリス製剤、カルシウム拮抗薬、
β遮断薬などを使用します。
心臓外科手術後で心房が興奮しやすい
状態にある場合は早めに除細動して
サイナスリズム（SR）に
戻すこともあります。
ただ、最近では、リズムの不整が
問題というより血行動態が保たれているか
を問題として治療することが
多くなっています。
SRに無理に戻そうとするんじゃなくて
血行動態が保たれていれば
心不全にならないように薬剤で
心拍数を正常範囲内に
ワーファリン内服やヘパリン投与
などで治療することも
多くなっています。
薬物治療で効果があまり
認められなかったら
カテーテルアブレーションや
心臓外科手術を予定している方
であれば術中にMAZE手術も一緒に
行うこともあります。
とにかく頻脈性のAFが出たら
まずDrコールし、ルート確保の準備
をしておきましょう！
症状が強く出る不整脈なので
患者には不安が最小限になるように
ケアをしながら対応します。
徐脈性AFの治療
徐脈性のAFは、ペースメーカーの
適応です。
心拍数と血行動態によっては緊急で
一時的に体外ペーシングを
行うこともあります。
徐脈性のAFが出現したら
Dr報告とルート確保準備、
カテーテル室へ行く準備なども
考えておくとスムーズに動けます。
☆発作性心房細動（PAF）で、すぐに
AFが止まるようであれば、
経過観察になることが多いです。
AFは48時間以上続くと慢性化
しやすいため以前は積極的に薬剤を
使用して治療していました。
でも今は、抗不整脈薬のリスクも高く
薬剤で治療できる患者も少ないため
ワーファリンなどの抗凝固薬の内服で
血栓を予防し３週間以上たった
タイミングで除細動することが
一般的になっているらしい。
★AFからSRへ戻ったら
喜びたいところだけど・・・
そのタイミングで血栓が勢いよく飛ぶ
可能性があるので
症状の出現がないか注意して
観察する必要がある！
２ 心房粗動（AFL）
波形はこんな感じ。
波形の特徴
・心房粗動波（のこぎりの刃のような波）
・RR間隔が等しい
といった特徴があります。
上の図はのこぎりの刃の形をした波形の
山の４つに１回QRS波が出ているので
４：１房室伝導といいます。
報告するときは、４：１のAFL
（フラッター）が出ています。
などと報告します。
この山が３つに１回QRSが出ていたら
３：１
２つに１回なら２：１
というように言われます。
AFLの時の心臓の動き
電気的興奮が規則正しく心房内を
グルグルまわり、一定の頻度で
心室に伝導が伝わる状態です。
P波の代わりにHR約300回/分の
粗動波（のこぎりの刃のような波形）
を生じます。
治療
４：１の房室伝導の場合は危険度は少ない
とされています。心房では有効な拍出は
できなくなるが、正常の心拍数に近いため
無症状のこともある。そのため
経過観察になることが多いです。
ただし、４：１だから大丈夫！ではない！！
４：１でも循環動態が崩れたり
症状が出る場合は、すぐにDrへ報告します。
２：１や１：１では致死的になること
があります。
★ちなみに私は１：１のAFLは
一度も見たことがないです…
１：１の場合は心拍数が300回/分
近くになり、心臓内に血液をため込む
時間がなくなり、心臓は空打ち状態
になります。
こうなってしまうと
血圧を維持することが出来ず
心停止と同じような状態になります。
この場合すぐに他スタッフを呼び
心肺蘇生が必要です。
こんなHRを見たら…と想像すると
震えあがりますね(;^_^A
こんなところで今日は終わりに
したいと思います！
次は何を書こうか考え中です(笑)
ではまた明日(*´з`)
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心電図といえばディバイダ―！
私も一つ持ってます。
1つ持っておけば、この波形なんだろう
とつまずいたときに
めちゃくちゃ役に立ちますよ(´ω｀*)
